×
Nyheter Debatt Kystfolk Langs kysten E-avis Rubrikk

Her er Helge Ingstad-rapporten

Vi viderebringer her delrapport 1 om kollisjonen mellom fregatten KNM Helge Ingstad og tankbåten Sola TS utenfor Stureterminalen i Hjeltefjorden, Hordaland, 8. november 2018

Foto fra havarikommisjonens illustrasjon av hendelsen.  Foto: Kystverket

Statens havarikommisjon for transport (SHT) og Statens havarikommisjon for Forsvaret (SHF) har, sammen med havarikommisjonene fra Malta og Spania, gjennomført en felles undersøkelse av kollisjonen mellom fregatten KNM Helge Ingstad og tankbåten Sola TS.

Her kan du laste ned hele rapporten.

Her finner du sammendragsrapporten på 14 sider.

Delrapport 1 formidler resultatene fra undersøkelsen av ulykkens hendelsesforløp frem til kollisjonen inntraff. Undersøkelsen har vist at en rekke operative, tekniske, organisatoriske og systemiske faktorer medvirket til at situasjonen i Hjeltefjorden kunne oppstå og Havarikommisjonen fremmer 15 sikkerhetstilrådinger til involverte parter.

Natt til torsdag 8. november 2018 kolliderte fregatten KNM Helge Ingstad og tankskipet Sola TS utenfor Stureterminalen i Hjeltefjorden. Fregatten hadde en besetning på 137 personer sammensatt av vernepliktige og fast ansatt mannskap. Brobesetningen besto av syv personer, herav to personer under opplæring. Tankskipet var driftet av det greske rederiet Tsakos Columbia Shipmanagement (TCM) S.A. Det var 24 personer om bord. Broen var bemannet med fire personer, inkludert los.

Se havarikommisjonens film av hendelsesforløpet her.

helge video

Klikk lenken over for å se presentasjonen.

KNM Helge Ingstad var underveis innaskjærs i ca. 17-18 knops fart sørover Hjeltefjorden med automatisk identifikasjonssystem (AIS) i passiv modus, dvs. uten utsendelse av AIS-signal. Brobesetningen på fregatten hadde meldt seg for Fedje sjøtrafikksentral (VTS) og fulgte seilasen de hadde oppgitt. Sola TS hadde lastet råolje ved Stureterminalen, og meldt avgang fra terminalen til Fedje sjøtrafikksentral. Sola TS hadde navigasjonslanternene tent. I tillegg var deler av dekksbelysningen tent for å gi arbeidslys til besetningen som gjorde sjøklart på dekk.

I forkant av kollisjonen hadde ikke Fedje sjøtrafikksentral fulgt med på fregattens seilas sørover i Hjeltefjorden. Brobesetningen og losen på Sola TS observerte KNM Helge Ingstad, og de forsøkte etter hvert å varsle og forhindre en kollisjon. Brobesetningen på KNM Helge Ingstad hadde ikke oppfattet at de var på kollisjonskurs før det var for sent.

Kl. 04:01:15 kolliderte KNM Helge Ingstad og tankskipet Sola TS. Det første treffpunktet var Sola TS’ styrbord anker og området rett i forkant av KNM Helge Ingstads styrbord torpedomagasin.

KNM Helge Ingstad fikk en stor skade langs styrbord skuteside. Syv av mannskapet ble lettere skadet. Sola TS fikk kun mindre skader, og ingen av mannskapet ble skadet. Marin diesel fra KNM Helge Ingstad lakk ut i Hjeltefjorden. Havforskningsinstituttet har konstatert at effekten av oljeutslippet på marint miljø var liten.

Havarikommisjonens undersøkelse har vist at en rekke operative, tekniske, organisatoriske og systemiske faktorer medvirket til at situasjonen i Hjeltefjorden kunne oppstå:

Klareringsprosessen, karriereløpet for marineoffiserer og Sjøforsvarets mangel på kvalifiserte navigatører til å bemanne fregattene, hadde ført til at nye vaktsjefer ble klarert raskere, hadde et lavere erfaringsnivå og fikk mindre fartstid som vaktsjef enn tidligere. Dette hadde også ført til at vaktsjefer med begrenset erfaring ble gitt opplæringsansvar. Flere aspekter ved brotjenesten var heller ikke tilstrekkelig beskrevet og standardisert. Ulykkesnatten viste dette seg blant annet ved at brobosetningen på KNM Helge Ingstad ikke klarte å utnytte sine menneskelige og tekniske ressurser slik at de oppdaget i tide at det de oppfattet som et stasjonært «objekt» med kraftige lys egentlig var et fartøy på kollisjonskurs. Organisering, ledelse og samarbeid på broen var ikke hensiktsmessig i tiden frem mot kollisjonen. Opplæringsaktiviteten som foregikk på bro i to av vaktfunksjonene i kombinasjon med en vaktsjef med begrenset erfaring, medførte redusert kapasitet til ivaretakelse av det helhetlige trafikkbildet. Basert på en låst situasjonsforståelse om at «objektet» var stasjonært og at seilasen var under kontroll, ble radar og AIS i liten grad benyttet for å overvåke farvannet.

Da Sola TS seilte nordover med den fremovervendte dekksbelysningen påslått var det vanskelig for brobesetningen på fregatten å se tankskipets navigasjonslanterner og signalisering fra Aldis-lampen, og derigjennom identifisere «objektet» som et fartøy. Rederiet Tsakos Columbia Shipmanagement S.A. hadde ikke etablert kompenserende sikkerhetstiltak med tanke på at dekksbelysning kan redusere synligheten av lanterner. Videre sikret ikke radarplotting og kommunikasjon på bro i tilstrekkelig grad effekten av et team som aktivt bygger opp en felles situasjonsforståelse. Dette kunne gitt et økt tidsvindu til identifisering og varsling av fregatten.

Kystverket hadde ikke etablert menneskelige, tekniske og organisatoriske barrierer for å sikre tilstrekkelig trafikkovervåking. Overvåkingssystemets funksjonalitet med hensyn til automatiske plotte-, varslings- og alarmfunksjoner, var ikke tilstrekkelig tilpasset utøvelsen av sjøtrafikksentraltjenesten. Manglende overvåking førte til at trafikklederen ikke hadde tilstrekkelig situasjonsforståelse og oversikt over sitt virkeområde. Fedje sjøtrafikksentral ga dermed ikke relevant og rettidig informasjon til de involverte fartøyene, og de foretok ikke trafikkregulering for å sikre tankskipets avgang fra Stureterminalen.

Under seilasen sørover seilte KNM Helge Ingstad med AIS i passiv modus. Dette medførte at fregatten ikke umiddelbart lot seg identifisere på Fedje sjøtrafikksentral eller Sola TS sine skjermer. De involverte aktørene utnyttet heller ikke tilgjengelige tekniske hjelpemidler i tilstrekkelig grad. Det var en utfordring for sjøsikkerheten at Sjøforsvaret kunne operere med AIS i passiv modus uten kompenserende sikkerhetstiltak i et trafikksystem der de andre aktørene i stor grad forholdt seg til AIS som primær kilde til informasjon.

helge ingstad

Havariet førte til en svært omfattende bergingsaksjon. Foto: Kystverket

Dette er de 15 sikkerhetstilrådningene fra kommisjonen: 

Sikkerhetstilråding SJØ Nr. 2019/05T
Under seilasen sørover i Hjeltefjorden natt til 8. november 2018 foregikk det opplæringsaktivitet i to vaktfunksjoner på broen på KNM Helge Ingstad. Opplæringsaktiviteten medførte redusert kapasitet til ivaretakelse av det helhetlige trafikkbildet. Sjøforsvaret manglet kompetansekrav til instruktører og tilstrekkelige prosedyrer for å sikre broteamets fungering ved opplæringsaktivitet på bro.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Sjøforsvaret etablerer kompetansekrav og prosedyrer for opplæringsaktivitet på bro som både ivaretar opplæringsfunksjonen og sikker navigasjon.

Sikkerhetstilråding SJØ Nr. 2019/06T
Under seilasen sørover i Hjeltefjorden natt til 8. november 2018, med pågående opplæringsaktiviteter på bro på KNM Helge Ingstad, fanget ikke ansvarlig navigatør opp signalene om fare og at egen forståelse av situasjonen ikke var korrekt. En mer erfaren navigatør ville hatt større forutsetninger for å fange opp dette. Klareringsprosessen, karriereløpet for marineoffiserer og Sjøforsvarets mangel på kvalifiserte navigatører til å bemanne fregattene, hadde ført til at nye vaktsjefer ble klarert raskere, hadde et lavere erfaringsnivå og fikk mindre fartstid som vaktsjef på bro enn tidligere.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Sjøforsvaret vurderer karriereløpet for marineoffiserer og klareringsprosessene for vaktsjefer, sett opp mot Sjøforsvarets bemanningskonsept for fregatter. Dette med tanke på å sikre et tilstrekkelig kompetanse- og erfaringsnivå.

Sikkerhetstilråding SJØ Nr. 2019/07T
Under seilasen sørover i Hjeltefjorden natt til 8. november 2018 kunne en mer samkjørt brobesetning på KNM Helge Ingstad gitt større mulighet for å oppdage tankskipet tidligere. Å oppnå god samhandling er en særlig utfordring for en brobesetning hvor medlemmer stadig byttes ut.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Sjøforsvaret etablerer systematisk samhandlingstrening for hele brobesetningen.

Sikkerhetstilråding SJØ Nr. 2019/08T
Under seilasen sørover i Hjeltefjorden natt til 8. november 2018 ble ikke tankskipet identifisert i tide til å unngå kollisjonen. Broteamets organisering, ledelse og samarbeid på KNM Helge Ingstad var ikke hensiktsmessig. I tillegg ga ikke styrende dokumentasjon for brotjenesten tilstrekkelig jobbstøtte med hensyn til risikovurdering og ivaretakelse av sikker seilas.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Sjøforsvaret gjennomgår og reviderer styrende dokumentasjon for brotjenesten.

Sikkerhetstilråding SJØ Nr. 2019/09T
Undersøkelsen av kollisjonen i Hjeltefjorden natt til 8. november 2018 har vist at brobesetningen på KNM Helge Ingstad ikke var riktig sammensatt med hensyn til de kravene som stilles til synsfunksjon i aktuelle bestemmelser. Medisinsk seleksjon og oppfølging er ment å sikre at alle som tjenestegjør i en gitt stilling, har de nødvendige helsemessige forutsetninger for å utføre tjenesten på en trygg og effektiv måte.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Sjøforsvaret gjennomgår og forbedrer systemet for medisinsk seleksjon og oppfølging med hensyn til synsfunksjon.

Sikkerhetstilråding SJØ Nr. 2019/10T
Under seilasen sørover i Hjeltefjorden natt til 8. november 2018 seilte KNM Helge Ingstad med AIS i passiv modus. Dette medførte at fartøyet ikke umiddelbart lot seg identifisere på Fedje sjøtrafikksentral og Sola TS sine skjermer. Det var en utfordring for sjøsikkerheten at Sjøforsvaret kunne operere med AIS i passiv modus uten kompenserende sikkerhetstiltak i et trafikksystem der de andre aktørene i stor grad forholdt seg til AIS som primær kilde til informasjon.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Sjøforsvaret gjennomgår bruken av AIS, og etablerer kompenserende sikkerhetstiltak ved bruk av AIS i passiv eller kryptert modus.

Sikkerhetstilråding SJØ Nr. 2019/11T
Dersom KNM Helge Ingstad hadde seilt med Warship AIS (modus 3) under seilasen sørover i Hjeltefjorden natt til 8. november 2018, ville sjøtrafikksentralens overvåkingssystem med all sannsynlighet vist AIS-data. Undersøkelsen har vist at dialogen mellom Kystverket og Sjøforsvaret om bruk av W-AIS i tjenesteområdet til Fedje sjøtrafikksentral, stoppet opp før retningslinjer for bruk av systemet kom på plass. Havarikommisjonen mener at bruk av W-AIS i sjøtrafikksentralenes tjenesteområder har potensial til å utgjøre en verdifull sikkerhetsbarriere i de situasjoner der bruk av AIS i aktiv, ukryptert modus (modus 1) ikke er ønskelig for Sjøforsvarets fartøy.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Sjøforsvaret, i samarbeid med Kystverket, å gjenoppta og formalisere samarbeidet om å utarbeide og implementere retningslinjer for bruk av Warship AIS som hjelpemiddel i tjenesteområdet til Fedje sjøtrafikksentral, samt i øvrige norske sjøtrafikksentralers tjenesteområder etter behov.

Sikkerhetstilråding SJØ Nr. 2019/12T
Under seilasen sørover i Hjeltefjorden natt til 8. november 2018 seilte KNM Helge Ingstad med AIS i passiv modus. Dette medførte at fartøyet ikke umiddelbart lot seg identifisere på Fedje sjøtrafikksentral og Sola TS sine skjermer. Da operative krav tilsa en endring i praksis til mer bruk av passiv AIS, ble ikke fastsatte krav i navigasjonsreglementet ivaretatt.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Sjøforsvaret å gjennomgå eget driftskonsept slik at sikkerhetsstyring og operative behov blir sammenholdt som styringsparametere.

Sikkerhetstilråding SJØ Nr. 2019/13T
Tilgang til faktainformasjon for å kartlegge hendelsesforløpet i forbindelse med ulykken i Hjeltefjorden natt til 8. november 2018 har vært noe begrenset av at KNM Helge Ingstad ikke hadde Voyage Data Recorder (VDR). Dersom VDR-data fra KNM Helge Ingstad hadde vært tilgjengelig, ville dette gitt Havarikommisjonen unike data til å dokumentere et mer eksakt hendelsesforløp, samt å bedre forstå situasjonen om bord på fregatten.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Sjøforsvaret installerer VDR på Sjøforsvarets fartøyer.

Sikkerhetstilråding SJØ Nr. 2019/14T
Undersøkelsen av kollisjonen i Hjeltefjorden natt til 8. november 2018 har vist at brobesetningen på KNM Helge Ingstad kan ha vært noe påvirket av trøtthet, spesielt med tanke på tid på døgnet. På grunn av blant annet fravær av systematisk loggføring av arbeids- og hviletid mv. har det ikke vært mulig å vurdere graden av denne påvirkningen nærmere. Forsvarsdepartementet har satt i gang prosessen med å fastsette vernebestemmelser for sjøgående personell i Sjøforsvaret.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Forsvarsdepartementet innfører, særlig for sikkerhetskritiske funksjoner, en ordning som gir Sjøforsvaret en systematisk oversikt og positiv kontroll med hviletiden. I tillegg bør det settes krav om kompenserende tiltak i tilfeller hvor man går ut over rammene for hviletid som er satt i den sivile forskriften.

Sikkerhetstilråding SJØ Nr. 2019/15T
Ved avgang fra Stureterminalen natt til 8. november 2018 seilte Sola TS med den forovervendte dekksbelysningen tent for å gi arbeidslys til besetningen som gjorde sjøklart på dekk. Dekksbelysningen reduserte synligheten av både lanternene og blinkingen fra Aldis-lampen. Dette medvirket til at brobesetningen på KNM Helge Ingstad ikke lyktes med å identifisere Sola TS visuelt som et fartøy.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at rederiet Tsakos Columbia Shipmanagement S.A. etablerer sikkerhetstiltak for bruk av dekksbelysning, som sikrer at belysningen ikke kommer i konflikt med synlighet av navigasjonslanterner.

Sikkerhetstilråding SJØ Nr. 2019/16T
Under seilasen fra Stureterminalen natt til 8. november 2018, var verken KNM Helge Ingstad eller andre fartøyer plottet på Sola TS’ radar. I tillegg var det lite kommunikasjon mellom brobesetningen og losen om seilasen og trafikksituasjonen i fjorden for øvrig. Dermed sikret man ikke i tilstrekkelig grad effekten av et team som aktivt bygger opp en felles situasjonsforståelse.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at rederiet Tsakos Columbia Shipmanagement S.A. gjennomgår og forbedrer praksis for brosamarbeid og sikker navigasjon med los om bord.

Sikkerhetstilråding SJØ Nr. 2019/17T
Undersøkelsen av kollisjonen i Hjeltefjorden natt til 8. november 2018 har funnet at Sola TS’ dekksbelysning reduserte synligheten av både lanternene og blinkingen fra Aldis-lampen. Dette medvirket til at brobesetningen på KNM Helge Ingstad ikke lyktes med å identifisere Sola TS visuelt som et fartøy. Det at tankskipene som er på vei inn til terminalen har behov for å starte klargjøring for fortøyning og lasting, og at fartøyene på vei ut igjen gjør sjøklart, er kjent og normal praksis.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Sjøfartsdirektoratet å adressere næringen generelt med hensyn til at bruk av dekksbelysning kan komme i konflikt med synlighet av navigasjonslanterner.

Sikkerhetstilråding SJØ Nr. 2019/18T
Natt til 8. november 2018 overvåket ikke Fedje sjøtrafikksentral KNM Helge Ingstads seilas på vei sørover i Hjeltefjorden. Kystverket hadde ikke etablert menneskelige, tekniske og organisatoriske barrierer for å sikre tilstrekkelig trafikkovervåking. Overvåkingssystemets funksjonalitet med hensyn til automatiske plotte-, varslings- og alarmfunksjoner var ikke tilstrekkelig tilpasset.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Kystverket gjennomgår og forbedrer trafikkovervåkingen, med hensyn til bemanning, oppgaver og tekniske hjelpemidler.

Sikkerhetstilråding SJØ Nr. 2019/19T
Natt til 8. november 2018 ga ikke Fedje sjøtrafikksentral informasjon til annen trafikk i området om at Sola TS forlot Stureterminalen. En effektiv og riktig informasjonstjeneste er viktig for å bidra til samtlige fartøyers situasjonsforståelse når tankskip opererer innenfor sentralens virkeområde. Manglende trafikkinformasjon kan ha medvirket til at brobesetningen på KNM Helge Ingstad gikk glipp av en mulighet til å fange opp at et tankskip forlot Stureterminalen.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Kystverket gjennomgår og forbedrer praksis og rutiner for trafikkinformasjon.

På forsiden nå