- Kystradio Sør mottok aldri koordinatene fra HRS og var dermed lenge usikre på hvor de nødstilte befant seg. De fikk derfor ikke effektivt nok ledet ressursene som var tilgjengelig i nærheten mot de nødstilte, heter det i rapporten fra Statens havarikommisjon.

Mangelfull kommunikasjon

I dag slapp kommisjon rapporten om det dramatiske forliset i Tomrefjorden i mai i fjor, et forlis som heldigvis endte godt, men som har vært med på å avdekke klare mangler i kommunikasjonen mellom de ulike delene av hjelpeapparatet. Rapporten inneholder flere anbefalinger om forbedring av systemene for deling av kritisk informasjon mellom de ulike redningsinstansene.

- Det har i ettertid vist seg at telefonsamtalen fra sjøen mest sannsynlig var avgjørende for at posisjonen ble kjent og at de til slutt ble funnet av brannbåten, heter det i rapporten.

Sank på ett minutt

Ulykken skjedde i forbindelse med transport av åtte passasjerer fra kystvaktfartøyet KV Bjørnøya, som drev med testing i Tomrefjorden, inn til verftet Vard Langsten. Alle ni om bord havnet i sjøen, en av dem uten redningsvest.

- Det tok opp mot 47 minutter før de nødstilte ble reddet, noe som var svært kritisk med tanke på overlevelsesevne og at sjøtemperaturen kun var rundt 9–10 grader i området, kombinert med en del vind og sjø. Tiden fra fartøyet begynte å ta inn vann til det sank var i underkant av ett minutt. Båtføreren rakk å sende nødkalling på VHF-kanal 16, men siden nødkallingen ikke inneholdt informasjon om koordinatene til fartøyet, fikk ikke nødetatene umiddelbar informasjon om nøyaktig hvor de befant seg, heter det i rapporten.

Lå i sjøen, ringte 113

Etter rundt 12 minutter i sjøen klarte en av de nødstilte å ringe 113, og posisjonskoordinatene ble kjent for akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK) og deretter videreformidlet muntlig til Hovedredningssentralen (HRS).

Så langt ganske vel, men Kystradio Sør mottok aldri koordinatene fra HRS og var dermed lenge usikre på hvor de nødstilte befant seg.

- De fikk derfor ikke effektivt nok ledet ressursene som var tilgjengelig i nærheten mot de nødstilte. Det har i ettertid vist seg at telefonsamtalen fra sjøen mest sannsynlig var avgjørende for at posisjonen ble kjent og at de til slutt ble funnet av brannbåten, skriver Havarikommisjonen, som kommer med hele fem sikkerhetstilrådninger til ulike statlige etater. Tre av dem handler kun om kommunikasjon:

• Tiltak for å sikre effektiv deling av kritisk informasjon mellom de to aktørene.

• Videreutvikling av eksisterende systemer for å ivareta effektiv deling av kritisk informasjon mellom de ulike redningsinstansene.

• Sporingsmidler tilsvarende dagens krav for fartsområde 4 bør bli et krav for alle fartsområder.

En gammel skrogskade på styrbordsida var den mest sannsynlige årsaken til forliset. Statens havarikommisjon er kritisk til reparasjonsarbeidet. Foto: statens havarikommisjon

Dårlig reparasjonsarbeid

Etter heving av fartøyet ble det observert et større hull i bunnen av skrogets styrbord side. Havarikommisjonen karakteriserer sprekken i skroget som en gammel skade som var forsøkt reparert.

- Undersøkelsene har vist at det var meget dårlig eller ingen vedheft mellom reparert glassfiberlag og det gamle glassfiberlaminatet i båten. Mest sannsynlig har hullet oppstått som følge av svakheter i skroget, skriver kommisjonen, som mener det er lite trolig at skaden oppstod som følge av at de traff noe i sjøen.

Redningsflåten ble med til bunns

Formelt var skyssbåten «Toja» et fritidsfartøy, som ble brukt som et yrkesfartøy. Båten var likevel utstyrt med redningsflåte, men uten hydrostatisk utløser. Stroppen som festet flåten til styrhustaket løste seg ikke ut da fartøyet sank.

Også her anbefaler kommisjonen skjerpede krav til redningsutstyret, samt:

- Statens havarikommisjon tilrår Sjøfartsdirektoratet å iverksette tiltak som øker bevisstheten hos aktører som benytter fritidsbåter som yrkesfartøy, slik at fartøyene som benyttes oppfyller gjeldende regelverk.

Les hele rapporten her.